]]> ]]>

Главная  >>>  Оперативная гинекология  >>>  Нижняя срединная лапаротомия

Нижняя срединная лапаротомия

Нижняя срединная лапаротомия

В последние 15 лет брюшностеночнбе чревосечение продольным срединным разрезом производят реже. В тех случаях, когда в ходе операции предполагаются технические сложности (при выполнении операции расширенной экстирпации матки, при неподвижных, опухолях, при перитоните, при необходимости произвести ревизию органов брюшной полости), производят нижнюю срединную лапаротомию. Этим разрезом создается доступ к органам малого таза и в то же время обеспечивается возможность осмотреть, в случае необходимости другие органы брюшной полости; в ходе операции можно продлить разрез кверху, обойдя пупок слева, чтобы не перерезать круглую связку печени, которая проходит справа от пупка.

Строго по срединной линии (linea alba) скальпелем рассекают кожу и подкожную основу от лобка по направлению к пупку. Для разреза тканей пользуются брюшистыми скальпелями или лезвиями, помещенными в специальную рукоятку, что, несомненно, удобнее. Вскрытие брюшной полости следует производить послойно, чтобы не ранить кишки или другие органы брюшной полости. Длина разреза не должна быть очень малой, не следует делать и чрезмерно большой разрез; величина его зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства, а также размера опухоли, по поводу которой производят операцию. Если в ходе операции разрез окажется недостаточным, его можно увеличить, как только в этом возникнет необходимость, поэтому делать слишком большой разрез не следует. Обычно делают разрез от верхнего края лобкового симфиза до пупка (рисунок А).разрез от верхнего края лобкового симфиза до пупка С обеих сторон края кожной раны вместе с краями простыней захватывают зажимами Кохера. С помощью этого простого приема края раны легко и широко раздвигают и одновременно изолируют операционное поле от кожи.

Перед рассечением апоневроза следует края подкожной основы сдвинуть немного в стороны, чтобы его края после рассечения были хорошо видны и их удобно было соединять при наложении швов. Отступя на 0,3—0,5 см от белой линии живота, делают небольшой разрез апоневроза ножом, после чего его рассекают ножницами книзу до нижнего угла раны и кверху до верхнего ее угла. Затем правый край апоневроза захватывают хирургическим пинцетом и левую прямую мышцу отсепаровывают от белой линии; при этом перемычки между белой линией и мышцей рассекают скальпелем или ножницами (рисунок Б)левую прямую мышцу отсепаровывают от белой линиимышцы ручкой скальпеля или  концами ножниц отодвигают влево, а мышцы ручкой скальпеля или концами ножниц отодвигают влево (рисунок В). Если отсепаровку мышцы производят ножницами, то и отодвинуть ее от белой линии удобнее сомкнутыми браншами ножниц. Таким образом, не прикасаясь руками к тканям, можно их отъединить до брюшины. Мы считаем, что не следует производить пальцевое расслоение прямой мышцы, при котором мышечная ткань грубо травмируется. Кровоточащие сосуды по мере рассечения тканей следует захватывать кровоостанавливающими зажимами и перевязывать тонким кетгутом.

Брюшину можно вскрывать при горизонтальном положении больной. Если имеются спайки париетальной брюшины с внутренними органами, лучше вскрывать брюшину, слегка опустив головной конец операционного стола. В таком положении у больной с выраженной мышечной релаксацией и при полном отсутствии болевой чувствительности кишечник отходит к диафрагме. Если кишечник находится в состоянии двигательного возбуждения, следует подождать наступления релаксации. Вскрывать брюшину удобнее и безопаснее вблизи пупка, но нужно помнить, что в этом месте проходит поперечная фасция, под ней имеется предбрюшинная жировая ткань и лишь за ней располагается брюшина. Для лучшего доступа левую прямую мышцу отводят влево тупым крючком. Поперечную фасцию, захваченную и натянутую анатомическими пинцетами, рассекают ножом, раздвигают предбрюшинную жировую ткань, чтобы хорошо была видна брюшина. Опытный хирург может пользоваться и хирургическим пинцетом. Растянутую между двумя пинцетами брюшину рассекают скальпелем (рисунок Г)брюшину рассекают  скальпелем, но можно рассекать и ножницами. При этом иод влиянием входящего в брюшную полость воздуха кишечник опускается к задней брюшной стенке и диафрагме, благодаря чему дальнейшее рассечение брюшины значительно облегчается. Захватив края брюшины зажимами Микулича (или другими), ножницами разрезают брюшину под контролем зрения. Продлевая разрез по направлению к лобковому симфизу, следует помнить, что иногда, например при доношенной беременности, некоторых опухолях, мочевой пузырь располагается высоко и его легко можно ранить(рисунок Д)разрез от верхнего края лобкового симфиза до пупка. Чтобы этого не произошло, нужно рассекать только просвечивающуюся брюшину. Если она не просвечивается, тупыми концами ножниц отодвигают жировую клетчатку книзу и сдвигают книзу высоко расположенный мочевой пузырь. Затем, также под контролем зрения, ножницами вскрывают брюшину до верхнего угла раны. Рану обкладывают дополнительно стерильными марлевыми салфетками и по мере рассечения края брюшины прикрепляют к краям салфетки зубчатыми зажимами (для белья) или так называемыми цапками. Подкожная основа должна быть полностью изолирована брюшиной.

Особенно трудно вскрывать брюшину при наличии спаек после ранее перенесенных полостных операций, при воспалительных заболеваниях органов малого таза, перитоните, после ранее перенесенного перитонита, при сращении кишок или опухоли с париетальной брюшиной. В подобных случаях вскрывать брюшину лучше вблизи пупка при несколько опущенном головном конце операционного стола и обязательно при хорошем обезболивании и релаксации. Очень осторожно между двумя анатомическими пинцетами в стороне от опухоли или конгломерата спаянных кишок скальпелем или ножницами рассекают брюшину. Через отверстие осматривают внутреннюю поверхность париетальной брюшины, после чего либо отслаивают брюшину от опухоли, либо разрезают ее в стороне от сращений с кишками. В ходе операции следует как можно меньше нарушать спайки между петлями кишок, так как после этого образуются новые спайки, нередко еще более обширные.

Зашивают брюшную стенку послойно, как и разрезают, только в обратном порядке. Перед закрытием операционной раны необходимо сменить перчатки или помыть их 0,5 % раствором аммиака и тщательно обработать 70 % спиртом этиловым и слабым раствором йода спиртовым. Края брюшины сшивают, начиная от пупка, тонким кетгутом с помощью обкалывающей иглы непрерывным швом с промежутками между штрихами в 1 —1,5 см. При этом прошивают края брюшины и нить завязывают, короткий конец захватывают зажимом, а длинным концом зашивают всю рану брюшины; у лобкового симфиза делают захлестку и той же ниткой, но более редкими штрихами (с промежутками в 2—3 см) подшивают левую прямую мышцу к белой линии по направлению от лобкового симфиза к пупку и связывают с оставленным концом (рисунок Е)подшивают левую прямую мышцу к белой линии.

Если при сшивании краев брюшины кишки выходят в операционную рану, что затрудняет окончание операции, особенно у тучных женщин, необходимо попытаться погрузить петли кишок в брюшную полость, прикрыв их марлевой салфеткой, хорошо смоченной в теплом изотоническом растворе натрия хлорида, а когда примерно две трети разреза брюшины будет зашито,— осторожно извлечь салфетку. Лучше подождать наступления релаксации, когда кишки сами по себе опустятся в брюшную полость. Можно пользоваться специальной лопаткой для погружения кишок, а если ее нет,— металлической ложкой; петли кишок погружают, не придавливая, а лишь придерживая их. При этом можно приподнять края брюшины, что также способствует погружению кишок в брюшную полость.

Края апоневроза следует сшивать узловатыми швами. Прочность шва зависит от вида шовного материала только в первые дни после операции. Поэтому, учитывая свойства кетгута, считаем, что апоневроз лучше всего сшивать кетгутом. Лишь иногда апоневроз сшивают шелком (у очень тучных и ослабленных больных). Начинают его сшивать обычно с середины, накладывая 2—3 закрепляющих узловатых шва. чтобы рана не разошлась при кашлевых иди рвотных движениях. Лучшим является узловатый шов, который накладывают через каждые 1,5—2 см. Необходимо следить, чтобы между краями апоневроза не попала жировая ткань: его края должны соприкасаться (рисунок Ж)узловатый шовскобки Мишеля. При хорошем соприкосновении краев апоневроза наступает более быстрое и более прочное его сращение, что является наилучшей мерой профилактики послеоперационных грыж.

При тонком слое подкожной основы обычно накладывают три скобки Мишеля (рисунок З). Тучным больным — узловатые шелковые швы через все слои с обязательным прошиванием краев апоневроза. Края кожи должны быть тщательно сопоставлены. Швы прикрывают асептической повязкой, которую укрепляют клеолом.

Просмотров: 44712

Еще статьи из рубрики «Оперативная гинекология» Еще статьи из рубрики «Оперативная гинекология»

  • Инфильтрационная местная и проводниковая анестезия Инфильтрационная местная и проводниковая анестезия ]]>До последних лет противопоказаний к применению местной инфильтрационной анестезии новокаином практически не было. В связи с появлением сообщений о случаях индивидуальной повышенной чувствительности ко многим лекарственным веществам, в том числе и к [...]]]>
  • Лапаротомия по Пфанненштилю Лапаротомия по Пфанненштилю ]]>Положение больной на операционном столе такое же, как и при выполнении срединного продольного разреза; так же дезинфицируют кожу живота. При изоляции операционного поля стерильными простынями для разреза оставляют неприкрытой поперечную полосу кожи над ло[...]]]>
  • Передняя кольпотомия и влагалищная лапаротомия Передняя кольпотомия и влагалищная лапаротомия ]]>Влагалище раскрывают коротким зеркалом и дезинфицируют 70 % спиртом этиловым и 1 % раствором йода спиртовым. Шейку матки захватывают щипцами Мюзо или Дуайена (если их нет, можно двумя пулевыми щипцами) и низводят ко входу во влагалище и несколько назад[...]]]>
  • Задняя кольпотомия и влагалищная лапаротомия Задняя кольпотомия и влагалищная лапаротомия ]]>Для производства этой операции влагалище раскрывают зеркалами и дезинфицируют, как и при передней кольпотомии. Шейку матки захватывают щипцами Мюзо или Дуайена, максимально низводят и отодвигают к лобковому симфизу[...]]]>
  • Полостные брюшностеночные операции Полостные брюшностеночные операции ]]>Одними из частых заболеваний женских половых органов являются доброкачественные опухоли яичников. Они происходят из тканей яичника, эмбриональных остатков и постнатальных разрастаний, а также из гетеротопий[...]]]>
  • Методика проведения экстраперитонеального кесарева сечения Методика проведения экстраперитонеального кесарева сечения ]]>При выполнении этой операции время с момента рассечения брюшной стенки до извлечения ребенка не должно быть более 10 мин. Общая продолжительность операции не должна превышать 1час.[...]]]>
  • Восстановление целости влагалища при отрыве его свода Восстановление целости влагалища при отрыве его свода ]]>При отрыве свода влагалища, если нет одновременного разрыва матки, хорошо обнажают всю рану широким зеркалом и подъемником, края раны фиксируют зажимами Кохера, подтягивают к отверстию влагалища, тщательно осматривают, чтобы не [...]]]>
  • Ранение мочевого пузыря Ранение мочевого пузыря ]]>Ранение мочевого пузыря может быть не проникающим в его полость (неполным), когда повреждена только мышечная оболочка и проникающим (полным), когда, кроме мышечной, повреждена и слизистая оболочка. Ранение мышечной оболочки мочевого пузыря[...]]]>
  • Акушерский перитонит Акушерский перитонит ]]>Особой тяжестью отличается акушерский перитонит, развивающийся после кесарева сечения, разрыва матки, деструктивного аппендицита, холецистита, незамеченного ранения кишечника у беременных рожениц и родильниц[...]]]>
  • Тромбоз и эмболия. Лечение Тромбоз и эмболия. Лечение ]]>Тромбоз чаще всего разбивается в венах таза и бедра (в два раза чаще слева, чем справа). Чаще поражаются больные в возрасте после 40 лет, особенно при миомах матки. Предрасполагающими моментами являются[...]]]>

Добавьте свой комментарий к данной статье Добавьте свой комментарий к данной статье











* Все поля обязательны к заполнению!

Поиск по сайтуПоиск по сайту


Популярное

]]> ]]>
Лапаротомия по Пфанненштилю ]]>

Положение больной на операционном столе такое же, как и при выполнении срединного продольного разреза; так же дезинфицируют кожу живота. При изоляции операционного поля стерильными простынями для разреза оставляют неприкрытой поперечную полосу кожи над ло[...]

]]>
Отек половых губ. Как снять отек половых губ ]]>

Отек половых губ - редкое осложнение у женщин в репродуктивном периоде, которое может быть проявлением общего отека (анасарки) при преэклампсии тяжелой степени клинически [...]

]]>
Нижняя срединная лапаротомия ]]>

Этим разрезом создается доступ к органам малого таза и в то же время обеспечивается возможность осмотреть, в случае необходимости другие органы брюшной полости; в ходе операции можно продлить разрез кверху, обойдя пупок слева, чтобы не [...]

]]>
Инфильтрационная местная и проводниковая анестезия ]]>

До последних лет противопоказаний к применению местной инфильтрационной анестезии новокаином практически не было. В связи с появлением сообщений о случаях индивидуальной повышенной чувствительности ко многим лекарственным веществам, в том числе и к [...]

]]>
Сбивать или не сбивать температуру у детей? ]]>

Начнем с того‚ что температура — это симптом, а не диагноз. Самой по себе температуры, как таковой, бояться не нужно, потому что ее уровень не является критерием тяжести инфекции. Температура, опасная для человека, лежит за пределами 42 градусов [...]

]]>

Новое на сайте

Какие функции гормон инсулин выполняет у мужчин ]]>

Инсулин это гормон, который образуется в клетках поджелудочной железы. Точное название места созревания гормона - панкреатические островки. Клеток, способных вырабатывать вещество в организме только 2%.[...]

]]>
Инсулин у женщин: нормы, когда сдавать, как нормализовать гормон? ]]>

Организм человека — сложная система состоящая из множество элементов, выход хотя-бы одного из них может иметь самых худшие последствия. Особое внимание состоянию организма нужно уделять женщинам, ведь даже малейший дисбаланс может отразится на общем состо[...]

]]>
Паратгормон у мужчин: нормы, последействия повышенных показателей ]]>

Паратгормон – это выделяемое паращитовидной железой полипептидное гормональное вещество. Основная роль паратгормона в организме заключается в регулировании уровня кальция и фосфора в организме[...]

]]>
Паратгормон у женщин: нормы, причины отклонений, как лечить ]]>

Паратгормон - это активное биологическое вещество, которое призвано урегулировать количество кальция и фосфора в крови человека. Паратгормон способен увеличивать концентрацию содержания кальция и одновременно понижать фосфор в крови за счет того, что усил[...]

]]>
Тироксин гормон у мужчин ]]>

Одним из самых важных регуляторов работы любого человеческого организма можно назвать гормоны. Они представляют из себя биологически активные вещества, от количества которых зависят корректная работа всех систем человека. Вырабатывают гормоны железы внутр[...]

]]>