Лапаротомия по Пфанненштилю

Положение больной на операционном столе такое же, как и при выполнении срединного продольного разреза; так же дезинфицируют кожу живота. При изоляции операционного поля стерильными простынями для разреза оставляют неприкрытой поперечную полосу кожи над лобком. Следует признать, что швы прочнее удерживаются на поперечном разрезе, поэтому после него реже наблюдается расхождение краев раны.

Image by Freepik

При поперечном разрезе никогда не происходит эвентрация, которая нередко возникает при расхождении краев срединного продольного разреза. Несомненным преимуществом этого способа вскрытия брюшной полости является и то. что он менее заметен, если разрез проходит как раз но надлобковой складке. Однако наряду с этим надо признать, что при разрезе по Пфанненштилю наблюдается кровоточивость тканей, операционное поле при этом обозревается значительно хуже; доступ к органам малого таза и выполнение операции могут быть затруднены; в ходе операции (если это необходимо) поперечный разрез невозможно увеличить; наконец, отрицательным является то. что в послеоперационный период иногда наблюдаются подфасциальные гематомы.

Кожу и подкожную основу рассекают по надлобковой складке на расстоянии 2—3 см от верхнего края лобкового симфиза (рисунок А) кровоточащие сосуды (особенно поверхностные надчревные артерии, проходящие с обеих сторон в паховых областях) следует сразу же пережимать зажимами и тщательно перевязывать. Апоневроз надрезают скальпелем с обеих сторон от белой линии, на всем остальном протяжении раны его рассекают изогнутыми ножницами (рисунок Б и В). Край раны посередине апоневроза захватывают тугим зажимом Кохера и, сильно оттягивая кверху, отсекают его ножницами от белой линии по направлению к пупку, насколько позволяет величина разреза кожи (рисунок Г). При отслойке апоневроза от мышц живота может быть ранена нижняя надчревная артерия или одна из ее ветвей, которую следует заблаговременно пережать зажимом, после чего перерезать и перевязать.

Если ранение этой артерии остается незамеченным, кровотечение во время операции из нее может остановиться, а в послеоперационный период возобновиться и послужить источником образования обширной подфасциальной гематомы. При разрезе по Пфанненштилю обычно рассекают не только листки апоневроза, составляющие переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, но и сухожилия наружных и внутренних косых, а также поперечной мышц живота. Но ни одну из мыщц передней стенки живота не следует разрезать. Левую прямую мышцу, как и при срединном прямом разрезе, отсепаровывают, а затем отодвигают от белой линии в сторону, после чего вскрывают брюшину между двумя анатомическими пинцетами (рисунок Д) и прикрепляют к салфеткам, которыми дополнительно обкладывают рану. Рану раздвигают ранорасширителями. При наличии сращений органов малого таза, плохой их подвижности или большом размере опухоли разрез брюшной стенки по Пфанненштилю нерационален.

Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом по направлению от пупка к лобковому симфизу; той же нитью, возвращаясь от лобкового симфиза к пупку, подшивают левую прямую мышцу к белой линии или сшивают внутренние края обеих прямых мышц живота. Апоневроз сшивают узловатыми кетгутовыми швами, после чего прошивают подкожную основу также узловатыми кетгутовыми швами, одновременно захватывая края апоневроза (рисунок Е). Края кожи можно соединить внутрикожным поперечным кетгутовым швом (кетгут № 0 или № 00). Для наложения внутрикожного шва следует пользоваться малыми режущими гинекологическими иглами. При этом следует очень тщательно сопоставлять края кожи.

Однако внутрикожно расположенная кетгутовая нить не всегда и не у всех оперированных своевременно и полностью рассасывается. В подобных случаях наблюдается расхождение краев раны, а иногда и нагноение, вследствие чего утрачивается косметический эффект операции. Поэтому целость брюшной стенки может быть восстановлена прошиванием кожи, подкожной основы и краев апоневроза шелковыми или лавсановыми нитями. А чтобы косметический эффект этого шва не уступал косметическому эффекту внутрикожного шва, следует прокалывать кожу на одинаковом расстоянии (0,5—I см) от краев раны.

Хирургу, стоящему у операционного стола слева, удобнее сначала провести «кожную» иглу у верхнего края раны через кожу, подкожную основу и оба края апоневроза, затем через подкожную основу и кожу у нижнего края раны. После этого в обратном направлении иглу проводят только через кожу нижнего края раны на расстоянии не более 1 мм, естественно, одновременно протягивая и нить. На таком же расстоянии прокалывают кожу и верхнего края раны, после чего завязывают. Для надежного соединения краев операционной раны достаточно 2—4 швов.

Косметический эффект при этом способе наложения швов не уступает таковому внутрикожного шва. Линию швов покрывают асептической повязкой, которую прикрепляют к коже с помощью клеола.