Рак эндометрия. Аденокарцинома эндометрия
В структуре онкологической заболеваемости органов репродуктивной системы преобладают гормонозависимые опухоли. Рак эндометрия относится к гормонозависимым новообразованиям, определенную роль в развитии которых играют генетические факторы. Подтверждает этот факт принадлежность рака эндометрия к, так называемой, семейной полинеоплазии, или семейному раковому синдрому (симультанные злокачественные опухоли эндометрия, молочной железы, толстой кишки или желудка).
Image by FreepikРассматривают два основных патогенетических варианта развития рака эндометрия. Первый эстрогеннезависимый вариант характеризуется развитием рака de novo, без предварительной гиперплазии эндометрия. Этот эстрогеннезависимый рак обычно является низкодифференцированным, более агрессивным (автономность, инвазивный рост, лимфогенные метастазирования) и имеет худший прогноз. При втором, эстрогензависимом варианте, рак эндометрия возникает вследствие прогрессии его предикторов - преимущественно атипичной гиперплазии эндометрия - под влиянием стимуляции эстрогенами. Этот тип рака обычно является высокодифференцированным и имеет лучший прогноз.
Иногда аденокарцинома может возникать из ячеек аденомиоза. У 15-20% больных рак эндометрия сочетается с миомой матки и нередко маскирует клиническую картину.
Комбинация эстрогенов с гестагенами (например, в оральных контрацептивах), уменьшает риск развития рака эндометрия. Важными факторами риска являются также ожирение, ановуляция, отсутствие родов в анамнезе, поздняя менопауза, диабет. В менопаузе яичники и надпочечники продуцируют андростендион, который в жировой ткани, с помощью фермента ароматазы, превращается в эстрон, что приводит к увеличению экстрагонадной продукции эстрогенов. Женщины, не рожавшие, имеют вдвое больший риск развития рака эндометрия по сравнению с теми, которые родили 1 ребенка и втрое больше - по сравнению с женщинами, имеющих 5 и более детей.
Частота и эпидемиология. Рак эндометрия является наиболее частой злокачественной опухолью женского генитального тракта: он диагностируется в 1,3 раза чаще, чем рак яичников и вдвое чаще, чем рак шейки матки. Ежегодно в США выявляется 36100 новых случаев заболевания (у каждой из 50 женщин) и 6500 женщин ежегодно умирают от рака тела матки. В нашей стране частота рака эндометрия составляет 20-22 случая на 100000 населения (четвертое место в структуре онкологической заболеваемости).
Среди всех типов рака эндометрия чаще всего является эндометриоидный рак (аденокарцинома), что проявляется в 80% случаев. Средний возраст больных составляет 57 лет (50-65 лет), однако 5% больных составляют женщины моложе 40 лет.
Наиболее распространенным гистологическим типом рака эндометрия является аденокарцинома.
Стадирование рака эндометрия базируется на классификациях FIGO и TNM.
Клиника и диагностика рака эндометрия. Бессимптомно рак эндометрия диагностируется редко. Наиболее частыми жалобами больных являются аномальные маточные кровотечения (преимущественно у женщин в постменопаузе). Вторым по частоте симптомом является лимфорея - жидкие водянистые маточные выделения, которые могут чередоваться с кровотечениями. Боли появляются преимущественно на поздних стадиях болезни. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря приводит к появлению симптомов цистита. Развитие пиометры сопровождается гипертермический синдромом.
Диагноз рака эндометрия основывается на данных анамнеза, клинических методов обследования (увеличение размеров матки наблюдается уже при II-IV стадиях болезни), данных сонографии (неровный контур, гиперэхогенные включения, полипообразные структуры, увеличение толщины эндометрия более 5 мм у женщин в постменопаузе), гистероскопии. У пациенток с I стадией рака физикальные методы исследования не выявляют изменений, иногда возможны сукровичные выделения из цервикального канала, особенно после пальпации матки. При поражении цервикального канала выявляются увеличение шейки матки, инфильтрация параметров, ограничение подвижности шейки матки. Наличие тазовых метастазов (лучше выявляются при ректальном исследовании) или распространение опухоли на влагалище свидетельствует о запущенной стадии заболевания. Окончательный диагноз рака эндометрия определяется по результатам гистологического исследования эндометрия, после биопсии или фракционного диагностического выскабливания матки.
Макроскопическое исследование рака эндометрия: опухоль отличается значительной вариабельностью. Первичная аденокарцинома может быть локальной, мультифокальной, диффузной, язвенной, плоской, узловатой, папиллярной, солидной с очагами некроза и геморрагий. Опухоль может распространяться на шейку матки, миометрий и брюшину. Экзофитные опухоли встречаются чаще, чем эндофитные. Экзофитная опухоль обычно растет на широкой основе, иногда в виде полипа и напоминает цветную капусту, что наполняет полость матки. Эндофитная опухоль похожа на язву с плотной основой.
Опухоль распространяется вследствие прорастания ее в стенки матки, разрастанию по всей полости матки до цервикального канала и сводов влагалища. Глубина инвазии в миометрий является важнейшим диагностическим и прогностическим признаком рака эндометрия. Аденокарцинома в 2/3 случаев при диагностике является распространенной на большей части поверхности эндометрия. Пораженный эндометрий серый, хрупкий на вид и обычно четко отделен от нормальной ткани. В некоторых случаях при макроскопии эндометрий имеет обычный вид.
Основной путь метастазирования рака эндометрия - лимфатический. Регионарными являются околоматочные, крестцовые, общие, внутренние и внешние лимфоузлы.
Гистопатологические исследования рака эндометрия. При микроскопическом исследовании эндометрий выглядит толстым, инвазия в миометрий часто является ограниченной. Общими гистопатологическими чертами аденокарциномы эндометрия является увеличение количества желез, их скопления («спина к спине») с образованием межжелезистых мостиков и почти полным отсутствием стромы. Может наблюдаться накопление клеток в полосы и массы неправильной формы.
Злокачественные клетки характеризуются эозинофильной цитоплазмой, ядерными аномалиями (гиперхроматизм, плеоморфизм, нежный или грубый хроматин, выразительные ядрышки), наличием митозов, часто аномальных. В просвете желез можно заметить ядерный детрит и клетки «острого воспаления».
Дифференциальный диагноз между атипичной гиперплазией и аденокарциномой эндометрия является сложным и очень противоречивым. Считают, что инвазивность (следовательно, и агрессивность) опухоли определяется характером стромального ответа на поражение желез. Если опухоль инвазирует строму, развивается десмопластическая реакция. Этот стромальный ответ, как и определение количества желез, сложности их структуры, выраженности некрозов между железами, дает дополнительные возможности для выявления истинных злокачественных поражений.
Лечение рака эндометрия заключается в радикальной гистерэктомии с двусторонней сальпингоофоректомией и селективной тазовой (подвздошной) лимфаденэктомией с предоперационным и послеоперационным облучением по показаниям (в зависимости от степени миометриальной инвазии и поражения лимфоузлов). Обычно лучевую терапию назначают при инвазии более 1/3 толщины миометрия (2-я и 3-я гистопатологическая степень).