Полостные брюшностеночные операции

Одними из частых заболеваний женских половых органов являются доброкачественные опухоли яичников. Они происходят из тканей яичника, эмбриональных остатков и постнатальных разрастаний, а также из гетеротопий. Опухоли яичников могут быть полостными и солидными. К полостным относятся кисты и кистомы, а к солидным — соединительнотканные опухоли: фиброма яичника, а также опухоль Бреннера, хотя в ней имеются кистозные эпителиальные включения.

Image by Freepik

Кисты следует рассматривать как ретенционные образования, развивающиеся вследствие скопления секрета, например в фолликуле, или вследствие расплавления тканей с задержкой серозного экссудата (тубоовариальная киста).

Кистомы представляют собой истинные эпителиальные опухоли и являются предраковым заболеванием. По наблюдениям различных авторов, псевдомуцинозные кистомы составляют от 8,8 до 36 %, а серозные — от 31,8 до 52,3 % всех опухолей яичников. Таким образом, кистомы являются наиболее распространенными опухолями яичников, другие виды опухолей встречаются значительно реще.

Значительная часть кистом подвергается злокачественному перерождению. Так, псевдомуцинозная кистома малигнизируется примерно в 2—8 % случаев, а серозная перерождается еще чаще — в 20—50 %.

К осложнениям опухолей яичников относятся также перекрут ножки с последующим некрозом тканей и нагноением и др. Нередко встречается первичный рак яичника, который вначале можно принять за доброкачественную опухоль. Все вышесказанное привело к установлению в гинекологии твердого правила, согласно которому любая диагностированная опухоль яичника, независимо от величины, должна быть удалена оперативным путем. Однако способ удаления не должен быть одинаков во всех случаях. По-видимому, при серозных кистомах, которые малигнизи- руются наиболее часто, следует произвести овариэктомию, а не резекцию яичника, а при псевдомуцинозной кистоме и тем более при наличии кисты рациональнее сделать резекцию яичника или вылущивание опухоли, сохранив часть его тканей. При выборе методики операции следует учитывать также и возраст больной. При обнаружении у женщин молодого возраста доброкачественной опухоли, которая редко малигнизируется, без дополнительных показаний овариэктомию производить нерационально, так как нерезецированная часть яичника может обеспечить циклические изменения в организме женщины, сохранение детородной функции.

Опухоли яичников могут иметь так называемую ножку и располагаться интралигаментарно. В состав «ножки» входят собственная связка яичника и связка, подвешивающая яичник, брыжейка яичника, а иногда маточная труба. Опухоли на «ножке» растут в брюшную полость, отличаются подвижностью, которая может быть ограниченной в случае больших размеров опухоли или сращений ее капсулы с соседними органами и стенками таза. При хорошей подвижности опухоли возможно перекручивание «ножки». Если последняя перекручивается на 90—100°, кровеносные сосуды, проходящие в ней, не пережимаются и кровообращение в опухоли не нарушается. Клинически такое перекручивание ничем не проявляется. При перекручивании «ножки» на 180°, а тем более при многократном ее перекручивании, пережимаются прежде всего вены, вследствие чего затрудняется или прекращается отток крови при еще продолжающемся ее притоке. В результате капсула опухоли отекает и быстро пропитывается кровью. Опухоль становится багрово-синюшного, затем темно-фиолетового и при развитии некроза — темно-серого цвета; значительно увеличивается в размерах. При инфицировании опухоль нагнаивается. Вследствие сдавления нервов, быстро развившегося отека и пропитывания кровью капсулы кистомы с момента перекручивания «ножки» появляется сильная боль, через некоторое время, по мере развития вышеописанных изменений в опухоли, возникают признаки раздражения брюшины. Уже в первые часы после перекручивания «ножки» образуются спайки со стенками таза и соседними органами, особенно с сальником. Со стороны сальника довольно быстро прорастают сосуды, за счет которых в отдельных случаях при полном перекручивании «ножки» в опухоли восстанавливается кровообращение. Иногда после перекручивания и некроза истинной «ножки» опухоли ее заменяет вновь образовавшаяся сосудистая «ножка».

Интралигаментарные опухоли, располагающиеся между листками верхнего отдела широкой связки матки, достаточно подвижны. Опухоли, расположенные между листками основания широкой связки матки и растущие в глубь таза, как правило, совершенно неподвижны или слегка смещаемы. Интралигаментарная опухоль значительно изменяет соотношение органов малого таза. Обычно матка смещается опухолью в противоположную сторону и кверху; смещается и мочевой пузырь, который приподнимается опухолью и оттесняется в противоположную сторону. Мочеточник может быть отодвинут в сторону или кпереди или растянут по передней поверхности опухоли, тесно прилегая к капсуле. Маточная труба обычно растянута, а иногда и распластана на поверхности опухоли. Нередко прямая кишка оказывается сдавленной опухолью. Если вследствие больших размеров опухоль не умещается в полости малого таза, ее верхний полюс уходит в забрюшинное пространство и располагается позади сигмовидной или слепой кишки. Нижний полюс интралигаментарно расположенной опухоли опускается или выпячивается в сторону влагалища, боковую или заднюю часть его свода.

Величина опухолей яичников бывает различной. Наибольших размеров достигают псевдомуцинозные кистомы, в редких случаях они могут превышать массу тела больной. Псевдомуцинозные кистомы обычно бывают односторонними и многокамерными, а серозные — чаще двусторонними. Содержимое псевдомуцинозной кистомы представляет собой густую, тягучую, слизеподобную массу коллоидной или жидкой консистенции. Эта жидкость при стекании с опухоли или с пальцев после вскрытия удаленной кистомы тянется в виде нитей. Содержимое серозных кистом — обычно прозрачная жидкость коричневого или соломенного цвета различных оттенков.

При опухолях яичников возможно развитие беременности. Во время беременности довольно часто наблюдается более быстрый рост опухоли и более частое перекручивание ее «ножки». Поэтому беременность не является противопоказанием к операции. По-видимому, наилучшее время для производства операции — 4-6-й месяцы беременности.

В ходе операции, изучая состояние яичников, характер опухолей, в нужных случаях иссекая кусочки тканей для немедленного гистологического исследования, хирург индивидуально выбирает методику операции с учетом возраста и других особенностей организма больной.

Согласно Международной гистологической классификации, составленной экспертами ВОЗ, опухоли яичников подразделяются на 8 групп:

1) эпителиальные опухоли;

2) опухоли стромы полового тяжа;

3) липидно-клеточные опухоли;

4) герминогенные опухоли;

5) гонадобл астома;

6) опухоли мягких тканей (не специфичные для яичников);

7) неклассифицированные опухоли;

8) вторичные (метастатические) опухоли.

Отдельную группу составляют опухолевидные заболевания яичников.

В клинической практике наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли яичников, среди которых выделяют:

1) серозные, муциноэные, смешанные;

2) опухоль Бреннера;

3) неклассифицированные опухоли.

Различают доброкачественные эпителиальные опухоли (цистаденома, аденофиброма, поверхностная папиллома), пограничные (промежуточные формы цистаденом и аденофибром) и злокачественные (аденокарцинома, цистаденокарцинома, папиллярная карцинома).
Наиболее часто встречающейся разновидностью доброкачественных эпителиальных опухолей является серозная цилиоэпителиальная кистома яичника. Эпителиальные клетки серозной опухоли сходны с реснитчатыми клетками маточных труб, поэтому такие кистомы именуются цилиоэпителиальными.
К муцинозным или псевдомуцинозным опухолям относят кистомы, эпителиальный компонент которых сходен с эпителием канала шейки матки или напоминает покровный эпителий толстой кишки.
Эндометриоидные кисты происходят из остатков мюллерова эпителия. В пролиферирующих эндометриоидных кистах капиллярные разрастания заполняют весь их просвет,
В целом серозные, муцинозные, эпителиальные и эндометриоидные кистомы составляют 69—87 % всех первичных опухолей яичников.