Оперативное лечение при параметрите и перитоните
Как при гнойном параметрите, так и при перитоните самым надежным, а иногда и единственным методом лечения является хирургический. Однако применение того или иного вида оперативной помощи зависит от того, какое у больной заболевание: параметрит или перитонит.
Image by FreepikСделав операцию, направленную на ликвидацию перитонита, больной, страдающей параметритом, врач может нанести непоправимый ущерб ее здоровью.
Прежде чём приступить к оказанию оперативной помощи, следует поставить точный диагноз, чтобы избежать подчас роковой ошибки.
Гнойный параметрит и перитонит имеют нередко сходную клиническую картину. Однако при параметрите гной распространяется по околоматочной клетчатке кзади и латерально к стенкам таза; отслаивая брюшину, поднимается к паховой связке или в большой таз по направлению к околопочечному жировому телу. Иногда происходит гнойное расправление предпузырной клетчатки, тогда гной проникает в позадилобковое пространство и, отслаивая брюшину от передней брюшнойстенки, поднимается кверху, к пупку. В запущенных случаях параметральный абсцесс может вскрыться в мочевой пузырь, в толстую кишку или иногда в тонкую кишку, в брюшную полость, над паховой связкой, иногда в ягодичной области и крайне редко находит выход через запирательное отверстие к тазобедренному суставу.
При перитоните гной распространяется по брюшине, редко с образованием ограниченных скоплений (в полости малого таза, между петлями кишок, под диафрагмой и т. п.).
Исследуя больную методом пальпации, при перитоните обычно определяют разлитую болезненность по всему животу, иногда невыраженную напряженность брюшной стенки, у некоторых больных прощупывается одно или несколько опухолевидных образований (межпетельные абсцессы). При тазовом перитоните болезненность при пальпации отмечается обычно только в нижнем отделе брюшной полости, в области верхнего полюса опухолевидного образования, уходящего в полость малого таза. Верхний полюс этого образования представляет собой конгломерат тонкой и толстой кишок, спаянных с сальником и брюшиной, выстилающей вход в малый таз. Перкуторная граница верхнего полюса конгломерата находится ниже, чем пальпаторная.
При параметрите, если он распространяется выше входа в малый таз, перкуторная и пальпаторная границы опухолевидного образования совпадают, верхний полюс его определяется четко.
При влагалищном исследовании у больных с тазовым перитонитом определяется закругленный нижний полюс растянутого гноем (или серозным воспалительным экссудатом) прямокишечно-маточного углубления, выпячивающего заднюю часть свода влагалища. Во время исследования пальцами можно проникнуть в пространство между стенками таза и флюктуирующей опухолью. При параметрите нижний полюс инфильтрата с расплавлением в центре опускается значительно ниже в виде клина, уходящего по стенке таза книзу вплоть до тазового дна и входа во влагалище. В пространство между нижним краем инфильтрата и стенками таза проникнуть пальцами во время влагалищного исследования не удается. Инфильтрат в околоматочной клетчатке распространяется на стенки таза или на брюшную стенку, кроме тех случаев, когда параметрит ретровезикальный.
При параметрите матка поднимается инфильтратом кверху и оттесняется в противоположную сторону, а при перитоните она обычно окутана сращениями с сальником, кишками и стенками таза. К этому следует добавить, что обезвоженность и интоксикация организма при перитоните более выражены, чем при параметрите.
Оперативная помощь при параметрите заключается в следующем.
При заднем параметрите в положении больной для влагалищной операции влагалище раскрывают зеркалами, пунктируют брюшную полость через заднюю часть свода влагалища и, убедившись в наличии гноя в околоматочной клетчатке, производят заднюю кольпотомию. Полость гнойника дренируют, чтобы обеспечить беспрепятственный отток гноя и предупредить сращение краев кольпотомической раны. Дренировать лучше всего с помощью резиновой трубки с несколькими боковыми отверстиями. Через 2—3 дня дренажную трубку меняют, а через 5—6 дней удаляют.
При боковом параметрите, распространяющемся в сторону паховой связки, разрез делают непосредственно над этой связкой. Рассекают кожу на протяжении 4—5 см и подкожную основу. Проходящую здесь поверхностную надчревную артерию следует на зажимах перерезать и перевязать. После этого осторожно вскрывают апоневроз наружной косой мышцы, осторожно пальцем проникают в полость гнойника (оперировать следует обязательно в перчатках!) и разрушают перемычки и перегородки между гнойными камерами, если гнойник многокамерный. Брюшина при боковом параметрите отодвигается вверх инфильтратом и гноем. Если гнойная полость простирается до свода влагалища, через операционное отверстие вводят корнцанг или тампонатор и над ним вскрывают выпячивающуюся стенку влагалища. После этого через операционную рану вводят резиновую трубку с боковыми отверстиями в полость гнойника, а другой конец ее выводят корнцангом через отверстие во влагалище. В дальнейшем, начиная со 2—3-х суток, трубку подтягивают за конец, выведенный из влагалища; второй конец ее отрезают на уровне кожи перед началом подтягивания. Удаляют дренажную трубку на 5—6-й день.
При развитии абсцесса в препузырной клетчатке или в позадилобковом пространстве следует сделать пункцию над верхним краем лобкового симфиза и после получения гноя по игле разрезать кожу и подкожную основу. Можно без предварительной пункции вскрыть абсцесс продольным или поперечным надлобковым разрезом длиной 4—5 см. После этого тупо отодвигают одну из прямых мышц живота, пальцем проникают в позадилобковое пространство, а затем и в препузырную клетчатку. Полость гнойника дренируют резиновой трубкой с боковыми отверстиями.
При развитии абсцесса в пузырно-маточном углублении между шейкой матки и мочевым пузырем его вскрывают и дренируют через переднее кольпотомическое отверстие.
Производя вскрытие параметрального абсцесса любой локализации, необходимо помнить, что ни в коем случае не следует вскрывать брюшину, так как это может обусловить проникновение гноя в брюшную полость и быть причиной развития гнойного перитонита. Если же брюшина все же окажется вскрытой, необходимо принять меры, чтобы гной не затекал в брюшную полость. Попавший в брюшную полость гной надо немедленно отсосать, брюшину обильно оросить раствором антибактериальных препаратов, отверстие в брюшине зашить.
Операции по поводу параметритов производят под общим наркозом.
При пельвиоперитоните часто можно ограничиться пункциями брюшной полости через заднюю часть свода влагалища, отсасыванием гнойного или серозного воспалительного экссудата и введением через ту же иглу растворов антибактериальных препаратов. Если, несмотря на повторное отсасывание гноя и введение антибиотиков, процесс не приостанавливается и происходит скопление гноя в прямокишечно-маточном углублении, следует произвести заднюю кольпоцелиотомию. При пельвиоперитоните эта операция заключается в простом одномоментном рассечении стенки задней части свода влагалища и прилежащей здесь брюшины. Обычно кольпоцелиотомию производят после предварительной пункции через заднюю часть свода влагалища; затем по игле рассекают скальпелем. Можно стенку свода влагалища захватить зажимом или щипцами в складку и рассечь ее поперек.
Если инцизиозное отверстие оказалось малым, его можно легко расширить с помощью корнцанга, раздвинув бранши его при выведении из отверстия. Через кольпоцелиотомическое отверстие в прямокишечно-маточное углубление вводят для дренирования резиновую трубку с боковыми отверстиями. В течение 5—6 дней трубку сменяют 3—4 раза, затем удаляют.
Ошибочное вскрытие через заднюю часть свода влагалища пиосальпинкса или другого мешотчатого гнойного образования приводит к возникновению незаживающего свища. В подобных случаях капсулу гнойного образования удаляют через операционное отверстие в брюшной стенке.
При развитии перитонита, который может быть первичным, если развивался в результате разрыва пиосальпинкса, перфорации матки и других осложнений, и вторичным, если воспаление брюшины является частным проявлением общего сепсиса, оперативное лечение должно быть применено как можно раньше.
Под общим наркозом брюшную полость широко вскрывают срединным послойным разрезом и тщательно обследуют ее после отсасывания гноя.
Обнаруженный очаг воспаления (разорвавшийся пиосальпинкс, разорвавшаяся нагноившаяся кистома, перфорированный или гангренозный червеобразный отросток и др.) удаляют. Обязательно следует вскрыть абсцессы (межпетлевые, поддиафрагмальные и др.).
Если состояние больной уже к началу операции является крайне тяжелым или критическим, ни в коем случае не следует ограничиваться только вскрытием и дренированием брюшной полости. Следует удалить все источники гнойного процесса в брюшной полости. Брюшную полость широко дренировать. Обычно это делают с помощью четырех резиновых или полиэтиленовых трубок — две располагают в верхнем и две — в нижнем этаже. В течение первых 2 суток после операции больным проводят перитонеальный диализ. Через трубки можно и орошать брюшную полость растворами антибиотиков и других антибактериальных препаратов. Дренажные трубки выводят через боковые отверстия в брюшной стенке.
В течение всей операции следует проводить интенсивную инфузионную терапию, которую начинают до операции.
Что же касается гемотрансфузий, то их необходимо применять лишь по строгим показаниям и после ликвидации явлений сгущения крови. Вливать лучше не цельную кровь, а ее отдельные компоненты по показаниям.
Инфузионную терапию следует продолжать и после операции до нормализации гемодинамики и основных жизненных функций, сочетая ее с интенсивной антибактериальной терапией и рациональным уходом за больной.