👩‍⚕️ Pro-gynecology.com

Методика проведения чрезбрюшинного кесарева сечения

Правдин А.В.•
#гинекология#оперативная гинекология#диагностика#лечение
Гинеколог-хирургПравдин Андрей Витальевич• Гинеколог, хирург • Высшая категория • Стаж 43 года

Условно можно выделить 4 этапа операции.

1-й этап. Для выполнения операции хирург располагается у операционного стола слева. Перед началом операции кожу живота тщательно обрабатывают 70 % спиртом этиловым и 2 % раствором йода спиртовым, и операционное поле изолируют стерильным бельем. Кожу и подножную основу рассекают по надлобковой поперечной складке (способ Пфанненштиля) или по белой линии живота между верхним краем лобкового симфиза и пупком.

Методика проведения чрезбрюшинного кесарева сеченияImage by Freepik

Длина разреза должна быть не менее 12 см. Для начинающего врача срединный разрез проще и легче выполним; кровоточивость тканей наблюдается реже и менее значительна, чем при разрезе по Пфанненштилю. При срединном разрезе травмированию подвергается меньше тканей, в разрез попадает значительно меньше кровеносных сосудов и нервов. Однако,после разреза по Пфанненштилю расхождение краев операционной раны наблюдается реже, чем после срединного разреза, у больных никогда не бывает эвентрации и, наконец, безусловно имеет значение и косметический эффект, так как низко расположенный поперечный рубец прикрывается волосяным покровом.

При нижне-срединном разрезе апоневроз рассекают вдоль белой линии и прямые мышцы живота разъединяют, рассекая ножницами перемычки и отодвигая их от белой линии в стороны; пирамидальные мышцы от белой линии отсекают ножницами.

При поперечном надлобковом разрезе апоневроз рассекают также поперек; верхний край по белой линии фиксируют зажимом Кохера или другим мощным зубчатым зажимом и отсепаровывают кверху по направлению к пупку. Прямые мышцы отсепаровывают от белой линии живота, как и при срединном разрезе, ножницами рассекая перемычки; пирамидальные мышцы от белой линии отсекают ножницами. Такой способ разъединения прямых и пирамидальных мышц живота атравматичен и асептичен. Нет никакой необходимости разъединять прямые и пирамидальные мышцы тупым путем погруженными в рану кистями обеих рук, грубо разрывая не только перемычки между мышцами и белой линией, но и сами мышцы. При таком грубом разъединении тканей отмечается повышенная кровоточивость, и возрастает опасность инфицирования вследствие разминания, а порой и размозжения тканей.

Для выполнения операции более удобен разрез по Черни и по Черни в нашей модификации, который обеспечивает широкий доступ к околопузырной клетчатке, верхушке мочевого пузыря и передней стенке нижнего сегмента матки. При выборе способа рассечения брюшной стенки хирург должен учесть все сказанное об этих способах и применить тот, которым он лучше владеет и который облегчил бы правильное и атравматичное выполнение ответственных этапов операции.

2-й этап. Смещая, отодвигая предбрюшинную рыхлую соединительную ткань вместе с брюшиной от передней брюшной стенки тупым путем, направляя пальцы «акушерской полуруки» книзу и погружая их в позадилобковое пространство, осторожно отодвигают брюшину книзу от верхнего края лобкового симфиза, вверх, не вскрывая ее, пока не будет достигнуто место перехода подвижной брюшины на мочевой пузырь, где она прочно сращена с ним. Здесь брюшину следует рассечь поперек ножницами или скальпелем. Через образовавшееся отверстие видна брюшина пузырно-маточного углубления, место перехода ее в неподвижную брюшину тела матки у ретракционной борозды. На 0,5—1 см ниже линии перехода висцеральной брюшины матки в брюшину пузырно-маточного углубления ее рассекают также поперек. Концы этих двух рассечений с обеих сторон переходят в передние листки широких связок матки вблизи круглых связок матки.

При необходимости через лапаротомное отверстие можно осмотреть органы брюшной полости: матку, маточные трубы, яичники и другие органы и сделать операцию стерилизации или иную, если имеются соответствующие показания.

После этого тщательно сшивают верхний край париетальной брюшины передней брюшной стенки с верхним краем брюшины пузырно-маточного углубления. Легче всего это сделать, начиная с середины, протянув кетгутовую нить через один, затем второй края брюшины и завязав ее; далее прошивают вправо или влево до конца разреза, почти до круглой связки матки, непрерывным кетгутовым швом и возвращаются к середине вторым рядом непрерывного шва, стараясь добиться полной герметизации. В том же порядке и также в два ряда непрерывным кетгутовым швом зашивают вторую половину рассеченной брюшины. Можно с таким же успехом наложить непрерывные швы в два ряда, начиная от одного из концов разрезов брюшины справа налево или наоборот.

Однако герметичность брюшной полости при этом способе сшивания париетального и висцерального листков брюшины может быть нарушена во время извлечения ребенка из матки.

Этого легко избежать, если верхний край париетальной брюшины (передней брюшной стенки) подшить еще до рассечения брюшины пузырно-маточного углубления к брюшине,покрывающей матку, на 1—2 см выше переходной складки. Начинать следует с угла раны справа или слева. Для полной герметичности достаточно однорядного непрерывного обвивного шва или шва взахлестку. Затем поперек рассекают брюшину пузырно-маточного углубления.

Лишь после этого при необходимости приступают к отсепаровке мочевого пузыря книзу. Однако к этому приходится прибегать лишь при высоком его расположении. После отсепаровки мочевого пузыря под него подводят широкое надлобковое зеркало и отводят мочевой пузырь книзу, чтобы устранить опасность его травмирования и обеспечить условия для безопасного вскрытия нижнего сегмента матки, передняя стенкй которого при этом становится доступной и для осмотра и для рассечения.

3-й этап. Под контролем глаза скальпелем рассекают переднюю стенку нижнего сегмента матки. Это следует делать осторожно, чтобы не повредить предлежащую часть тела ребенка. Затем в отверстие вводят кончики обоих указательных пальцев и тупо расширяют его в обе стороны. Наилучшим местом рассечения нижнего сегмента матки является наибольшая его выпуклость, что соответствует наибольшей окружности головки или ягодиц.

Во время вскрытия передней стенки нижнего сегмента и после, если операцию выполняют анатомически правильно, кровотечения не бывает. Кровотечение может возникнуть только вследствие грубого обращения с тканями, при повреждении маточных сосудов, а также когда разрез приходится на нижнюю часть тела матки, где много кровеносных сосудов, где брюшина плотно сращена с мышечной оболочкой тела матки. Естественно, кровоточивость краев раны на матке значительно затрудняет выполнение операции и отвлекает хирурга от выполнения основных ее моментов.

Следовательно, кровотечение зависит не от особенностей случая, а от особенностей оперативной техники и анатомически правильно выполняемого оперативного вмешательства. Во время этой операции наблюдается только кровотечение из сосудов плацентарной площадки, о физиологических пределах которого имеет представление, каждый акушер-гинеколог. Если нижний сегмент матки рассечен ниже большой окружности головки, извлечение ее обязательно будет затруднительным и, естественно, травматичным. Многократные пойытки вывести головку из матки оказываются безуспешными. В подобных случаях некоторые акушеры-гинекологи прибегают к помощи щипцов или к дополнительному рассечению матки. И то и другое крайне нежелательно, так как может быть причиной возникновения черепно-мозговой травмы и асфиксии у ребенка или кровотечения из дополнительных разрезов матки. При головном предлежании ребенка извлекают за головку, подведя под нее левую руку, если хирург у операционного стола располагается слева от роженицы, или правую, если он находится справа. Рукой головку подвигают кпереди, как бы вывихивают из операционной раны на матке, и подхватывают второй рукой. Затем, захватив головку плашмя обеими руками, осторожно выводят ее. Выведение плечевого пояса обычно больших трудностей не представляет, особенно если вывести сначала одну переднюю ручку, уменьшив тем самым размер плечиков, после чего извлекают ребенка полностью. Можно облегчить выведение ребенка из матки легким надавливанием рукой на дно матки. Извлечение ребенка за головку напоминает ручное пособие при головном предлежании во время естественных родов. Если головка располагается высоко, следует захватить ее раздвинутыми пальцами левой руки и осторожно низвести. Некоторые акушеры-гинекологи рекомендуют при низведении головки повернуть ее затылком кпереди. Когда головка оказывается низведенной до уровня большого сегмента, слегка надавливают на дно матки, продвигая головку навстречу руке хирурга, находящейся под головкой, захватывают ее плашмя обе ими руками и выводят, как только что описано.

При чисто ягодичном предлежании ребенка извлекают за паховый сгиб, а при смешанном — за ножку (наиболее легкий способ извлечения). Пуповину перерезают между двумя зажимами и ребенка передают акушерке для проведения первичного туалета.

Края раны захватывают зажимами в местах, где имеется кровотечение, обычно наблюдаемое лишь в случаях, когда операцию делают до начала родовой деятельности при неподготовленном нижнем сегменте матки. Когда же нижний сегмент достаточно широк, а следовательно, и относительно истончен, кровотечение не наблюдается. Излившиеся в момент вскрытия околоплодные воды, окрашенные кровью, удаляют большой салфеткой.

Приподняв зажимами края раны нижнего сегмента нматянув пуповину, в матку вводят руку и проникают между плацентой и стенкой матки. При отделении плаценты движения руки должны быть неторопливыми, целость плаценты не должна быть нарушена. Отделив плаценту по всей ее поверхности, одновременно потягивая за пуповину, осторожно извлекают ее из матки. Особенно тщательно следует отделить и выделить оболочки, которые легко отрываются и могут задержаться в матке. Приподняв плаценту, их следует захватить зажимом или зажимами и удалить, так как из пальцев оболочки легко выскальзывают. Рукой планомерно и тщательно проверяют внутреннюю поверхность матки. При нормальном выполнении отделения и удаления плаценты нет никакой необходимости в инструментальной ревизии полости матки. Остающийся базальный слой эндометрия не нуждается в выскабливании, травмировать его не следует. Если плацентарная площадка неровная, с обрывками тканей, необходимо остатки хориона тщательно и планомерно соскоблить большой тупой кюреткой.

Описанный общепринятый способ отделения и удаления плаценты из матки рукой с последующей ревизией полости матки кюреткой (при необходимости) не является наиболее рациональным из-за опасности инфицирования. Поэтому мы применяем иной способ удаления плаценты. После отделения ребенка от матери накладываем по одному шву на углы раны матки, в последующем используем их как «держалки». Выжидаем несколько минут, пока не отделится плацента. По мере отслойки плаценты ее плодовая поверхность перемещается к ране, а затем выпячивается в рану. Образуется ретроплацентарная гематома. Отделившуюся плаценту удаляем за пуповину вместе с оболочками, целость которых обычно не нарушается. В случае каких-либо сомнений в целости плаценты внутренняя поверхность матки может быть проверена широкой кюреткой. При этом способе удаления плаценты кровопотеря не превышает физиологическую.

Профилактически в мышцу матки можно ввести средства, стимулирующие ее сокращение, лучше один из препаратов маточных рожков, например 1 мл 0,02 % раствора метил- эргометрина. Препараты маточных рожков, в отличие от препаратов с кратковременным окситоцическим действием, вызывают длительные тонические сокращения мышцы матки, надежно предупреждая возникновение маточного кровотечения. В случае, если после удаления плаценты и оболочек начинается маточное кровотечение, следует незамедлительно ввести в полость матки марлевую салфетку, естественно, стерильную, обильно смоченную эфиром для наркоза, и внутривенно капельно начать вводить один из препаратов маточных рожков. После введения эфира моментально отмечается резкое увеличение тонуса и интенсивной сократительной деятельности матки. Более эффективно введение тампона, смоченного 10 % раствором цитраля в эфире для наркоза.

4-й этап. Восстановление целости нижнего сегмента обычно производят кетгутовыми швами в два ряда. Однако относительно техники наложения швов существуют разные мнения.

До последних лет придерживались правила — не прокалывать и не протягивать нити через эндометрий во избежание искусственной эктопии клеток эндометрия в толщу стенки матки. Опасность эта, конечно, существует и не только во время наложения швов на матку, но и во время всех внутри- маточных вмешательств. В пользу этого свидетельствует учащение случаев эндометриоза всех локализаций, кроме эндо- метриоза послеоперационного рубца.

Поэтому считается, что без надобности манипулировать на эндометрии не следует.

Известно, что после корпорального кесарева сечения срединным продольным разрезом с восстановлением целости матки без прокалывания эндометрия разрывы ее при следующих беременностях и родах наблюдаются в среднем в 10 % случаев. Частота разрывов матки после кесарева сечения в нижнем сегменте неизвестна.

Безусловно, сшивать следует одноименные ткани. В этом вопросе нет двух мнений. Конечно же, можно наложить швы на базальный слой эндометрия, не прокалывая его насквозь, и идеально сопоставить края разреза, чтобы они не ввернулись между краями мышечного слоя. Труднее всего это сделать при корпоральном кесаревом сечении из-за мощности мышечного слоя тела матки и способности его к ретракции.

Хорошее сопоставление краев раны базального слоя эндометрия, хорошая адаптация при любом способе зашивания в какой-то мере предупреждают проникновение инфицированного содержимого из полости матки в мышечный слой.

Многие не согласны с тем, что послеоперационный перитонит объясняется только несостоятельностью швов стенки матки. В клинике перитонита после кесарева сечения несостоятельность швов в действительности является следствием развившегося перитонита, а не причиной его. И каким бы способом ни восстановили целость матки, если развивается перитонит,— швы обязательно окажутся несостоятельными. Но соединять, конечно, следует края одноименных тканей, тщательно их сопоставляя.

По методу В. И. Ельцова-Стрелкова при соединении краев базального слоя прокол иглой делают только с внутренней поверхности базального слоя эндометрия, швы завязывают на внутренней поверхности матки, срезают концы нитей и погружают их вместе с узелками в просвет нижнего сегмента матки.

Края раны можно тщательно сопоставить, накладывая простой непрерывный кетгутовый шов; для этого пользуются круглыми обкалывающими или кишечными иглами и кетгутом № 1, 0, 00.

И, наконец, можно еще более тщательно сопоставить края раны, сшивая базальный слой непрерывным кетгутовым швом, аналогичным шву Шмидена. Для этого также следует пользоваться обкалывающими или кишечными иглами и кетгутом № 1,0, 00.

Этим швом может успешно овладеть даже малоопытный хирург и герметически соединить им края операционной раны нижнего сегмента.

Следовательно, герметичность зависит от тщательности сопоставления краев раны, от мастерства хирурга, а не от способа наложения швов.

Ввиду того что после поперечного вскрытия нижнего сегмента края раны имеют неодинаковую толщину, а именно: толщина верхнего края составляет 1,0—1,5 см, а нижнего — равна толщине передней стенки нижнего сегмента, которая зависит от того, насколько он уже растянут, сформирован, насколько сглажена шейка матки и колеблется в среднем .от 1 до 5 мм, зашить такую рану край в край невозможно, поэтому верхний край ее прокалывают через все слои, а нижний берут в складку. Затягивая каждый шов и завязывая, сопоставляют широкие раневые поверхности. Это обусловливает еще большую герметичность. Латеральные углы раны ушивают полукисетными швами с обязательным вворачиванием, погружением краев раны.

Дополнительная перитонизация не нужна, так как в самом начале операции брюшная полость была герметически закрыта. В случае инфицирования околоматочную клетчатку дренируют полиэтиленовой или резиновой трубкой; можно дренировать и резиновыми полосками. Непрерывным кетгутовым швом соединяют прямые и пирамидальные мышцы; края апоневроза — узловатыми кетгутовыми швами при разрезе по Пфанненштилю. При разрезе по Черни в нашей модификации нижний край прямых и пирамидальных мышц подшивают к верхнему краю лобкового симфиза, откуда они были отсечены в начале операции, а после лапаротомии по Черни сшивают концы прямых мышц, после этого накладывают швы обычно. При поперечном разрезе над лобком на края кожи и подкожной основы накладывают 3—4 шелковых или лавсановых шва, одновременно прокалывая и края апоневроза, при этом для лучшего сопоставления краев кожной раны нити протягивают через проколы кожи вблизи краев ее раны. Если же разрез брюшной стенки сделан продольно по средней линии, то лучше швы накладывать послойно, а именно: пирамидальные и прямые мышцы непрерывным кетгутовым швом подшивают к белой линии; подкожную основу соединяют с обязательным прошиванием краев апоневроза узловатыми кетгутовыми швами, края кожной раны — с прошиванием и подкожной основы узловатыми шелковыми или лавсановыми швами. Дренажные трубки, если в них имеется необходимость, выводят между швами на коже. При восстановлении целости брюшной стенки необходимо соблюдать следующие правила:

1) погружные швы, как и при выполнении всех этапов операции, накладывают из кетгута (рассасывающийся материал);

2) при наложении швов плотно сопоставляют все раневые поверхности, чтобы не создавались благоприятные условия для образования гематом и скопления раневого отделяемого;

3) не накладывают швы часто, так как это приводит к развитию ишемии и плохому сращению краев раны.

В заключение операции накладывают асептическую повязку. По возвращении больной в палату на область операционной раны прикладывают пузырь со льдом, который одновременно действует как груз, способствуя более плотному прилеганию раневых поверхностей и гемостазу, и как холодовый раздражитель, повышающий тонус мышцы матки и сократительную деятельность ее. Следовательно, основными этапами операции чрезбрюшинного кесарева сечения с герметической изоляцией брюшной полости после подготовки операционного поля и анестезии являются следующие:

← На главную