Влагалищное кесарево сечение

Влагалищное кесарево сечение в настоящее время производят с целью прерывания беременности поздних сроков по медицинским показаниям. Больную к влагалищному кесареву сечению готовят, как и к другим влагалищным операциям.

Image by Freepik

После обработки и изоляции операционного поля шейку матки обнажают зеркалами, захватывают щипцами Дуайена или Мюзо и подтягивают к отверстию влагалища. Спринцевания влагалища перед операцией показаны лишь в случае обильных гнойных выделений из влагалища. В остальных случаях достаточно протереть слизистую оболочку влагалища 50 % спиртом этиловым и 0,5 % раствором йода спиртовым.

Оттянув матку на себя и книзу, переднюю часть свода вскрывают полулунным разрезом, проходящим по границе перехода его подвижной слизистой оболочки в неподвижную слизистую оболочку шейки. Край раны захватывают зажимами Кохера, а натягивающиеся между мочевым пузырем и шейкой матки соединительнотканные пучки рассекают ножницами, после чего мочевой пузырь отодвигают, отслаивают от шейки вплоть до пузырно-маточного углубления брюшины, как при передней кольпотомии. Однако брюшину не вскрывают. Если канал шейки матки сглажен и наружный зев в какой-то мере раскрыт, приступают к выполнению собственно кесарева сечения, смысл которого заключается в срединном продольном рассечении передней стенки матки. Если же шейка матки закрыта, производят расширение ее канала расширителями Гегара, включая введение расширителя наибольшего номера (№ 18, 20, 24, иногда № 29), в зависимости от срока беременности. Затем строго по средней линии скальпелем рассекают переднюю стенку шейки чуть выше нижнего края влагалищной раны, то есть производят гистеротомию. Далее кверху разрез продлевают ножницами до брюшины. Верхний угол раны должен располагаться выше внутреннего зева.

Из влагалища удаляют все инструменты, которые могут мешать ведению операции, в матку вводят указательный и средний пальцы с тем, чтобы определить предлежащую часть плода. При головном предлежании мы никогда не делаем поворота плода на ножку, так как это усложняет операцию. Плодные оболочки вскрывают, медленно выпускают околоплодные воды. Головку захватывают двумя щипцами Мюзо, подтягивают к ране, рассекают ножницами между щипцами кожу и апоневротический шлем. Полость черепа можно вскрыть и одним из перфораторов (в области шва или родничка). Ткань мозга отсасывают с помощью электроотсоса или удаляют кюреткой. По мере опорожнения размер головки уменьшается, и в спавшемся состоянии она легко извлекается. Если при извлечении плечевого пояса возникают трудности, следует сделать клейдотомию с одной или с обеих сторон.

При поперечном положении плода и тазовых предлежаниях указательным и средним пальцами, введенными в матку, захватывают ножку, низводят ее и извлекают плод, затем подтягивают головку к ране и перфорируют.

Плаценту выжимают по Креде либо отделяют пальцами. После удаления плаценты следует большой тупой кюреткой планомерно выскоблить децидуальную оболочку и остатки плаценты. В течение всей операции больной следует вводить внутривенно капельно 5 % раствор глюкозы, а после извлечения плода — к глюкозе добавить один из препаратов, стимулирующих сокращение мышечной оболочки матки.

Края раны шейки матки нужно тщательно соединить узловатыми кетгутовыми швами. Если возникают затруднения при наложении шва на верхний угол раны, необходимо наложить шов в том месте, где это возможно, и за лигатуру подтянуть шейку матки так, чтобы стала доступной и верхняя часть раны. Зашив шейку матки, узловатыми кетгутовыми швами соединяют края влагалищной раны. По окончании операции выпускают мочу катетером.

Основными моментами операции влагалищного кесарева сечения после подготовки операционного поля и анестезии являются:

1) обнажение и захватывание шейки матки щипцами Дуайена или Мюзо;

2) расширение канала шейки матки расширителями Гегара № 17—29;

3) вскрытие передней части свода влагалища полулунным разрезом;

4) продольный срединный разрез шейки и перешейка матки;

5) вскрытие плодных оболочек;

6) захватывание головки двумя щипцами Мюзо, рассечение между ними кожи и апоневротического шлема, перфорация и удаление ткани мозга или захватывание ножки плода пальцами и извлечение его с последующей перфорацией головки;

7) извлечение плода (иногда с клейдотомией);

8) удаление плаценты с последующим осторожным выскабливанием большой тупой кюреткой децидуальной оболочки и остатков плаценты;

9) послойное зашивание раны узловатыми кетгутовыми швами.

Уход и наблюдение за больной после операции влагалищного кесарева сечения должны быть такими же, как и после других влагалищных операций.

Как сказано выше, по возвращении больной в палату следует к нижней части живота приложить пузырь со льдом не более чем на 2 часа. Больной разрешают поворачиваться в постели, а на следующее утро, то есть к концу суток или значительно раньше, садиться. Через 12 ч после операции ставят банки на область спины. С первых суток рекомендуется выполнять дыхательную гимнастику в горизонтальном и вертикальном положении (сидя), а на следующее утро следует вставать на ноги и начинать ходить.

В течение 1—2 дней, а тучным больным, страдающим атонией кишечника, в течение 3 дней рекомендуется воздержаться от приема пищи, дефицит жидкости можно пополнять вливанием в вену до 1500 мл специальных растворов, а также употреблением их внутрь. Если нет противопоказаний, на 2-е сутки разрешается прием внутрь небольшого количества бульона, клюквенного морса, киселя и минеральной или простой кипяченой воды, а также чая. После отхожде- ния газов можно расширить ассортимент пищевых продуктов в пределах диеты № 1 и постепенно перевести больную на привычную диету. Недопустима перегрузка пищеварительного аппарата обильным питьем любой жидкости и употреблением больших количеств пищи.

Внутривенное введение гипертонического раствора натрия хлорида, прозерина (под кожу и в мышцы), а также применение очистительных и тем более сифонных клизм должно быть обусловлено специальными показаниями.