Остановка кровотечения и восстановление целости матки

Перед лапаротомией роженицу следует родоразрешить только в тех случаях, когда головка плода находится в полости малого таза и плод легче извлечь через родовые пути.

Image by Freepik

После вскрытия брюшной полости быстро удаляют плод и послед, осматривают рану и сразу же приступают к отыскиванию кровоточащего (нередко уже не кровоточащего) сосуда, что удается относительно легко при полном разрыве матки. Значительно труднее, а иногда практически почти невозможно, отыскать нужный сосуд при неполном разрыве матки, когда околоматочная клетчатка обильно пропитана кровью.

В подобных случаях брюшину между круглой связкой матки и яичником или задний листок широкой связки матки рассекают и отодвигают «полурукой» либо подъемником кверху. Тупым способом раздвигают околоматочную клетчатку, как при операции расширенной экстирпации матки, обнажают бифуркацию общей подвздошной артерии и отходящую от нее внутреннюю подвздошную артерию, которую и перевязывают, как правило, кетгутовой нитью, подведенной под сосуд с помощью иглы Дешана.

Ориентиром при обнаружении бифуркации общей подвздошной артерии должен быть мыс основания крестца, на расстоянии примерно 3 см от которого проходит внутренняя подвздошная артерия. Внутреннюю подвздошную артерию легко отличить от мочеточника, проходящего в этой области впереди ее: внутренняя подвздошная артерия отходит здесь же от более крупного сосуда в месте бифуркации, мочеточник поднимается выше. Артерия пульсирует, а мочеточник совершает перистальтические движения. Мочеточник относительно легко захватить пальцами, при выскальзывании из которых он издает характерный хлопающий звук.

После остановки кровотечения, если состояние больной не требует немедленных мер борьбы с острой анемией, следует приступить к зашиванию разрыва. При неправильной форме разрыва можно не ровнять края его путем иссечения, а сопоставлять, восстанавливая правильное их соотношение, иссекая лишь явно размозженные ткани, что встречается довольно редко.

Известно, что самым эффективным методом борьбы с острой анемией, особенно при крайне тяжелом состоянии больной, является внутриартериальное нагнетание крови.

Однако опыт подсказывает, что на отыскивание артериального сосуда на одной из конечностей во время выполнения основной операции и введение в него иглы затрачивается не менее 20—30 мин, в течение которых больная может погибнуть. Поэтому немедленно приступают к перевязке внутренней подвздошной артерии на стороне разрыва и к внутриартериальному нагнетанию крови.

Иглой Дешана с тупым концом кетгутовую лигатуру подводят под артерию, а с противоположной стороны подхватывают пинцетом конец лигатуры и завязывают; в дальнейшем этой лигатурой при необходимости можно воспользоваться как «держалкой».

Иглу Дешана подвести под артерию легче, если, приподняв ее пинцетом, рассечь над нею наружную оболочку, при этом исключается и опасность ранения интимно прилегающей сзади вены. Однако безопаснее пользоваться тупоконечной иглой Дешана. Слегка натянув «держалку», артерию следует пунктировать длинной тонкой иглой и через нее под давлением, удобнее всего шприцем, влить 150—200 мл крови по всем правилам гемотрансфузии. Состояние больной заметно улучшается. После этого можно перейти на обычный способ гемотрансфузии в вену. Внутриартериальное нагнетание крови можно произвести длинной тонкой изогнутой иглой с током крови в обратном направлении. Лучше применять иглу малого диаметра — чтобы после ее извлечения из сосуда не было кровотечения.

Иглу обычно вводят в артерию с помощью иглодержателя, можно ввести ее и рукой.

Изогнутая игла для этой цели более подходит, так как она посылает кровь против естественного тока, по направлению к сердцу, не выходит из артерии и не прокалывает ее; артерию с введенной в нее иглой можно перевязать и тем самым фиксировать в ней иглу. Нагнетаемая кровь быстро достигает аорты, что обусловливает нормализацию показателей гемодинамики. Можно пользоваться также прямой длинной иглой,обязательно тонкой, с хорошо заточенным концом.

Через фиксированную в артерии иглу кровь может быть введена не только шприцем, но и с помощью системы для переливания крови, под давлением.

В случаях, когда внутреннюю подвздошную артерию не перевязывают, кровь нагнетают в наружную или общую подвздошную артерию или даже в аорту.

При отсутствии крови может быть использован, правда с меньшим эффектом, один из кровезаменителей. На эти крайне необходимые мероприятия затрачивается обычно не более 10 мин.

Внутриартериальное нагнетание крови или кровезаменителей обусловливает быстрое улучшение общего состояния больной в связи с нормализацией гемодинамики, что позволяет в более спокойной обстановке закончить операцию, отыскать и пунктировать вену, в которую продолжают вливание крови до тех пор, пока не исчезнет в этом необходимость.

Как видно из изложенного, при оказании оперативной помощи больным с разрывами матки первостепенное значение имеет быстрая и надежная остановка кровотечения и немедленное нагнетание крови в артерию, анатомически близко расположенную около аорты и наиболее доступную для оператора. Немаловажным условием успешного лечения больных с разрывами матки является выбор наименее опасного вида обезболивания. Таковым является общий эндотрахеальный наркоз.

В ходе операции все раневые поверхности и слизистую оболочку матки, после посева ее содержимого с целью бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, орошают растворами антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

При наличии признаков инфекции, а также при появлении подозрения на инфицирование брюшную полость дренируют. С этой целью в брюшную полость вводят четыре эластичные трубки, концы которых выводят через боковые отверстия в брюшной стенке, желательно дренировать брюшную полость и через отверстие в задней части свода влагалища. Дренажные трубки не только обеспечивают отток патологического содержимого брюшной полости (оставшиеся околоплодные воды, кровь, воспалительный экссудат), но создают условия для проведения перитонеального диализа и введения антибактериальных препаратов непосредственно в брюшную полость. Выпускники следует удалить на 3—5-й день после операции, в зависимости от состояния больной.

Следовательно, основными моментами операции остановки кровотечения и восстановления целости матки при ее разрыве являются следующие:

• немедленная лапаротомия, лучше всего срединным разрезом между лобком и пупком;
• удаление плода и последа (из матки или из брюшной полости);
• поиск разорванного сосуда в ране;
• при неудаче — обнажение бифуркации общей подвздошной артерии и лигирование внутренней подвздошной артерии со стороны разрыва;
• нагнетание крови во внутреннюю или наружную подвздошную артерию (в редких случаях в аорту);
• изучение характера и особенностей разрыва;
• сопоставление краев разрыва и соединение их узловатыми кетгутовыми швами;
• перитонизация раневых поверхностей;
• туалет брюшной полости;
• дренирование брюшной полости;
• послойное зашивание операционной раны;
• дальнейшее переливание крови или кровезаменителей (обычно капельно в вену, а в нужных случаях и струйно);
• асептическая повязка на операционную рану.