Нижняя срединная лапаротомия

В последние 15 лет брюшностеночное чревосечение продольным срединным разрезом производят реже. В тех случаях, когда в ходе операции предполагаются технические сложности (при выполнении операции расширенной экстирпации матки, при неподвижных, опухолях, при перитоните, при необходимости произвести ревизию органов брюшной полости), производят нижнюю срединную лапаротомию. Этим разрезом создается доступ к органам малого таза и в то же время обеспечивается возможность осмотреть, в случае необходимости другие органы брюшной полости; в ходе операции можно продлить разрез кверху, обойдя пупок слева, чтобы не перерезать круглую связку печени, которая проходит справа от пупка.

Image by Freepik

Строго по срединной линии (linea alba) скальпелем рассекают кожу и подкожную основу от лобка по направлению к пупку. Для разреза тканей пользуются брюшистыми скальпелями или лезвиями, помещенными в специальную рукоятку, что, несомненно, удобнее. Вскрытие брюшной полости следует производить послойно, чтобы не ранить кишки или другие органы брюшной полости. Длина разреза не должна быть очень малой, не следует делать и чрезмерно большой разрез; величина его зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства, а также размера опухоли, по поводу которой производят операцию. Если в ходе операции разрез окажется недостаточным, его можно увеличить, как только в этом возникнет необходимость, поэтому делать слишком большой разрез не следует. Обычно делают разрез от верхнего края лобкового симфиза до пупка (рисунок А). С обеих сторон края кожной раны вместе с краями простыней захватывают зажимами Кохера. С помощью этого простого приема края раны легко и широко раздвигают и одновременно изолируют операционное поле от кожи.

Перед рассечением апоневроза следует края подкожной основы сдвинуть немного в стороны, чтобы его края после рассечения были хорошо видны и их удобно было соединять при наложении швов. Отступя на 0,3—0,5 см от белой линии живота, делают небольшой разрез апоневроза ножом, после чего его рассекают ножницами книзу до нижнего угла раны и кверху до верхнего ее угла. Затем правый край апоневроза захватывают хирургическим пинцетом и левую прямую мышцу отсепаровывают от белой линии; при этом перемычки между белой линией и мышцей рассекают скальпелем или ножницами (рисунок Б), а мышцы ручкой скальпеля или концами ножниц отодвигают влево (рисунок В). Если отсепаровку мышцы производят ножницами, то и отодвинуть ее от белой линии удобнее сомкнутыми браншами ножниц. Таким образом, не прикасаясь руками к тканям, можно их отъединить до брюшины. Мы считаем, что не следует производить пальцевое расслоение прямой мышцы, при котором мышечная ткань грубо травмируется. Кровоточащие сосуды по мере рассечения тканей следует захватывать кровоостанавливающими зажимами и перевязывать тонким кетгутом.

Брюшину можно вскрывать при горизонтальном положении больной. Если имеются спайки париетальной брюшины с внутренними органами, лучше вскрывать брюшину, слегка опустив головной конец операционного стола. В таком положении у больной с выраженной мышечной релаксацией и при полном отсутствии болевой чувствительности кишечник отходит к диафрагме. Если кишечник находится в состоянии двигательного возбуждения, следует подождать наступления релаксации. Вскрывать брюшину удобнее и безопаснее вблизи пупка, но нужно помнить, что в этом месте проходит поперечная фасция, под ней имеется предбрюшинная жировая ткань и лишь за ней располагается брюшина. Для лучшего доступа левую прямую мышцу отводят влево тупым крючком. Поперечную фасцию, захваченную и натянутую анатомическими пинцетами, рассекают ножом, раздвигают предбрюшинную жировую ткань, чтобы хорошо была видна брюшина. Опытный хирург может пользоваться и хирургическим пинцетом. Растянутую между двумя пинцетами брюшину рассекают скальпелем (рисунок Г), но можно рассекать и ножницами. При этом иод влиянием входящего в брюшную полость воздуха кишечник опускается к задней брюшной стенке и диафрагме, благодаря чему дальнейшее рассечение брюшины значительно облегчается. Захватив края брюшины зажимами Микулича (или другими), ножницами разрезают брюшину под контролем зрения. Продлевая разрез по направлению к лобковому симфизу, следует помнить, что иногда, например при доношенной беременности, некоторых опухолях, мочевой пузырь располагается высоко и его легко можно ранить(рисунок Д). Чтобы этого не произошло, нужно рассекать только просвечивающуюся брюшину. Если она не просвечивается, тупыми концами ножниц отодвигают жировую клетчатку книзу и сдвигают книзу высоко расположенный мочевой пузырь. Затем, также под контролем зрения, ножницами вскрывают брюшину до верхнего угла раны. Рану обкладывают дополнительно стерильными марлевыми салфетками и по мере рассечения края брюшины прикрепляют к краям салфетки зубчатыми зажимами (для белья) или так называемыми цапками. Подкожная основа должна быть полностью изолирована брюшиной.

Особенно трудно вскрывать брюшину при наличии спаек после ранее перенесенных полостных операций, при воспалительных заболеваниях органов малого таза, перитоните, после ранее перенесенного перитонита, при сращении кишок или опухоли с париетальной брюшиной. В подобных случаях вскрывать брюшину лучше вблизи пупка при несколько опущенном головном конце операционного стола и обязательно при хорошем обезболивании и релаксации. Очень осторожно между двумя анатомическими пинцетами в стороне от опухоли или конгломерата спаянных кишок скальпелем или ножницами рассекают брюшину. Через отверстие осматривают внутреннюю поверхность париетальной брюшины, после чего либо отслаивают брюшину от опухоли, либо разрезают ее в стороне от сращений с кишками. В ходе операции следует как можно меньше нарушать спайки между петлями кишок, так как после этого образуются новые спайки, нередко еще более обширные.

Зашивают брюшную стенку послойно, как и разрезают, только в обратном порядке. Перед закрытием операционной раны необходимо сменить перчатки или помыть их 0,5 % раствором аммиака и тщательно обработать 70 % спиртом этиловым и слабым раствором йода спиртовым. Края брюшины сшивают, начиная от пупка, тонким кетгутом с помощью обкалывающей иглы непрерывным швом с промежутками между штрихами в 1 —1,5 см. При этом прошивают края брюшины и нить завязывают, короткий конец захватывают зажимом, а длинным концом зашивают всю рану брюшины; у лобкового симфиза делают захлестку и той же ниткой, но более редкими штрихами (с промежутками в 2—3 см) подшивают левую прямую мышцу к белой линии по направлению от лобкового симфиза к пупку и связывают с оставленным концом (рисунок Е).

Если при сшивании краев брюшины кишки выходят в операционную рану, что затрудняет окончание операции, особенно у тучных женщин, необходимо попытаться погрузить петли кишок в брюшную полость, прикрыв их марлевой салфеткой, хорошо смоченной в теплом изотоническом растворе натрия хлорида, а когда примерно две трети разреза брюшины будет зашито,— осторожно извлечь салфетку. Лучше подождать наступления релаксации, когда кишки сами по себе опустятся в брюшную полость. Можно пользоваться специальной лопаткой для погружения кишок, а если ее нет,— металлической ложкой; петли кишок погружают, не придавливая, а лишь придерживая их. При этом можно приподнять края брюшины, что также способствует погружению кишок в брюшную полость.

Края апоневроза следует сшивать узловатыми швами. Прочность шва зависит от вида шовного материала только в первые дни после операции. Поэтому, учитывая свойства кетгута, считаем, что апоневроз лучше всего сшивать кетгутом. Лишь иногда апоневроз сшивают шелком (у очень тучных и ослабленных больных). Начинают его сшивать обычно с середины, накладывая 2—3 закрепляющих узловатых шва. чтобы рана не разошлась при кашлевых иди рвотных движениях. Лучшим является узловатый шов, который накладывают через каждые 1,5—2 см. Необходимо следить, чтобы между краями апоневроза не попала жировая ткань: его края должны соприкасаться (рисунок Ж). При хорошем соприкосновении краев апоневроза наступает более быстрое и более прочное его сращение, что является наилучшей мерой профилактики послеоперационных грыж.

При тонком слое подкожной основы обычно накладывают три скобки Мишеля (рисунок З). Тучным больным — узловатые шелковые швы через все слои с обязательным прошиванием краев апоневроза. Края кожи должны быть тщательно сопоставлены. Швы прикрывают асептической повязкой, которую укрепляют клеолом.