Перитонит. Лечение
Профилактика перитонита, развившегося вследствие инфицирования брюшной полости во время операции, а также на фоне хорионамнионита и послеродового эндометрита, такая же, как и профилактика перитонита, возникшего вследствие стойкого или прогрессирующего пареза кишечника, и включает проведение ранней (профилактической) интенсивной терапии по следующей схеме:
Image by FreepikАнтибактериальная терапия: бензилпенициллина натриевая соль — 1 500 000 ЕД 6 раз в сутки и канамицин по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно. Ампиокс по 0,5 г внутримышечно 3—4 раза в сутки или цепорин по 1 г внутривенно или внутримышечно 4 раза в сутки (до 6. г в сутки).
Инфузионная терапия: 0,5 % раствор глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, сухой плазмы до 2— 2,5 л внутривенно капельно в сочетании с 250—300 мг аскорбиновой кислоты; 50 мг пиридоксина и одним из препаратов маточных рожков.
Коррекция нарушений кислотно-основного состояния и водно-солевого обмена: 100 мл 4—5 % раствора натрия бикарбоната и 8—12 г калия хлорида добавляют к инфузионной жидкости.
Противогистаминные препараты: димедрол по 0,03— 0,05 г 2—3 раза в сутки, супрастин по 0,25 г 3 раза или пипольфен по 0,25 г 3 раза в сутки.
Стимуляция кишечника. При парезе — промывание желудка; постоянный зонд; введение внутривенно по 1 мл 0,05 % раствора прозерина (по показаниям) до 3—4 раз в сутки; глюкозо-новокаиновая смесь внутривенно; очистительные клизмы.
Гепарин до 25 000—30 000 ЕД под контролем времени свертывания крови, сосудорасширяющие средства, гемодез, реополиглюкин, преднизолон, мочевина, маннитол при артериальной гипотензии, повышении венозного давления, олигурии, признаках гемоконцентрации, уменьшении объема циркулирующей крови.
Если профилактическая интенсивная терапия окажется неэффективной, следует незамедлительно приступить к оперативному лечению.
При перитоните, обусловленном инфицированием брюшины через неповрежденную стенку кишки вследствие стойкого пареза и паралитической непроходимости кишечника после операции, следует немедленно приступить к релапаротомии, ревизии брюшной полости, удалению очагов гнойносептической инфекции. В завершение операции — дренирование верхних и нижних отделов брюшной полости, проточный перитонеальный диализ (влагалище оставить открытым) и продолжение интенсивной терапии, которую дополняют управляемой гемодилюцией, гемотрансфузиями, введением противогистаминных препаратов, ингибиторов протеаз, глюкокортикоидов.
При «раннем» перитоните (после кесарева сечения, разрыва матки и повреждения кишечника) вследствие инфицирования брюшины во время операции лечение следует начинать с интенсивной терапии по следующей схеме:
Полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.
Управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляции с помощью полиглюкина, гемодеза, раствора глюкозы и форсированного диуреза.
Внутривенные вливания плазмы и белковых препаратов, а затем крови.
Восстановление функции кишечника применением назогастрального зонда, прозерина, электростимуляции кишечника, очистительных и сифонных клизм.
Коррекция нарушений водно-солевого обмена и кис лотно-основного состояния.
Противогистаминные препараты.
Ингибиторы протеаз — трасилол, контрикал.
При отсутствии эффекта в течение 12—24 часов — оперативное лечение и продолжение интенсивной терапии.
При перитоните, возникшем вследствие расхождения швов на матке (обычно через 4—9 суток после операции),— немедленная релапаротомия, ревизия брюшной полости, опорожнение абсцессов (межпетлевых, поддиафрагмальных, под- печеночных и др.), их дренирование, экстирпация матки с маточными трубами, дренирование верхних и нижних отделов брюшной полости через отверстие в стенке влагалища, проточный перитонеальный диализ до прекращения интоксикации, интенсивная антибактериальная терапия, управляемая гемодилюция и регуляция микроциркуляций, после чего и гемотрансфузионная терапия, восстановление перистальтики кишечника, восполнение калия и регуляция кислотно-основного состояния, противогистаминные препараты, ингибиторы протеаз, глюкокортикоиды. Не следует допускать перенасыщения организма жидкостью и особенно кровью.
Единственно правильным в тактике врача является раннее, то есть своевременное, не позже, чем через 2-е суток, установление диагноза и немедленная релапаротомия. Эту операцию следует начинать через 15—20 мин после установления диагноза.
Целью релапаротомии является ревизия бывшего операционного поля и всей брюшной полости. Обнаруженные гнойно-септические очаги должны быть удалены. Такими очагами могут быть нагноительный процесс в матке или ее культе, пиосальпинкс, пиовар, межпетлевые и поддиафрагмальные, подпеченочные абсцессы, инородное тело, случайно оставленное во время операции, аппендицит, особенно деструктивный, незамеченное повреждение кишечника и других органов. Гнойные очаги должны быть тщательно удалены. Матку с маточными трубами необходимо экстирпировать. Брюшную полость следует промыть раствором фурацилина 1:1000 или изотоническим раствором натрия хлорида с добавлением к нему антибактериальных средств и широко дренировать верхние и нижние отделы ее, для чего мы обычно применяем 4 трубки, выводимые через боковые отверстия в передней брюшной стенке. Влагалище целесообразно оставить незашитым. С помощью дренажных трубок обеспечивается отток из брюшной полости воспалительного экссудата и возможность проведении перитонеального и проточного диализа. Необходимо при этом строго сопоставлять количество введенной и излившейся из брюшной полос ти жидкости. Недопустимо нагнетание промывной жидкости в брюшную полость (шприцем Жане и др.).
При поступлении жидкости в брюшную полость под давлением возможна генерализация ограничивающегося перитонита, не следует также пережимать трубки, по которым жидкость должна оттекать. Отток должен быть постоянным и непрерывным! Швы следует снимать на 8—10-е сутки после операции; в случае нагноения краев раны швы следует снять, как только обнаружены признаки его, чтобы дать отток гною.